Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt

Sök apotek med läkemedlet i lager

Sök lagerstatus

Dysport®

IPSEN

Pulver till injektionsvätska, lösning 300 enheter
(Vitt frystorkat pulver. Lösning: klar, färglös, fri från partiklar.)

Övriga muskelavslappnande medel, perifert verkande; Övriga dermatologiska medel

ATC-kod: M03AX01
Utbytbarhet: Ej utbytbar
Läkemedel från IPSEN omfattas av Läkemedelsförsäkringen.
  • Vad är en FASS-text?

Fass-text

FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: 2020-02-26.

Indikationer

Dysport är indicerat för:

  • Symtomatisk behandling av fokal spasticitet i övre extremiteterna hos vuxna

  • Symtomatisk behandling av fokal spasticitet i nedre extremiteterna hos vuxna med spetsfot

  • Spastisk torticollis hos vuxna

  • Spetsfot till följd av spastisk cerebral pares hos ambulanta pediatriska patienter över 2 års ålder

  • Blefarospasm hos vuxna

  • Facialishemispasm hos vuxna

  • Ständiga besvär av svår primär hyperhidros i axillerna, som försvårar dagliga aktiviteter och som är resistent mot lokalbehandling

Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll.

Dosering

Dysport får endast administreras av läkare som har genomgått särskild utbildning.

De angivna enheterna (E) för Dysport är specifika och är ej utbytbara med andra produkter av botulinumtoxin.


Blandningsinstruktionerna är specifika för injektionsflaskan med 300 enheter. Volymerna ger koncentrationer som är specifika för användning för varje indikation.


Resulterande dos

Enheter per ml

Vätska för upplösning* per 300 E injektionsflaska

500 E

0,6 ml

200 E

1,5 ml

100 E

3 ml

*0.9% Natriumkloridlösning utan konserveringsmedel


Vid spetsfot till följd av spastisk cerebral pares hos ambulanta pediatriska patienter, som doseras i enhet per kg kroppsvikt, kan ytterligare spädning behövas för att uppnå slutlig volym för injektion.


Den synliga gummiproppens mittdel ska rengöras med sprit omedelbart före perforeringen. En steril kanyl med nålstorleken 23 eller 25 bör användas.


Symtomatisk behandling av fokal spasticitet hos vuxna


Övre extremiteterna


Dosering

Den maximala dosen får inte överstiga 1000 enheter när armmusklerna injiceras och 1500 enheter när även musklerna i skuldran injiceras.

Den initiala dosen och dosen vid efterföljande behandlingstillfällen bör anpassas till individen baserat på storlek, antal och lokalisering av de involverade musklerna, spasticitetens svårighetsgrad, förekomst av lokal muskelsvaghet, patientens svar på tidigare behandling och/eller biverkningshistorik av botulinumtoxin typ A hemagglutininkomplex. I kliniska prövningar fördelades doser om 500 enheter, 1000 enheter och 1500 enheter på utvalda muskler vid ett givet behandlingstillfälle som visas nedan. När även muskler i skuldran injiceras som tillägg till andra armmuskler, kan högre doser än 1000 enheter och upp till 1500 enheter ges, baserat på läkarens bedömning av den enskilda patientens behandlingseffekt och eventuella biverkningar vid föregående behandlingstillfällen. Den rekommenderade totala maxdosen i utvalda muskler i skuldran är 500 enheter.


Mer än 1 ml bör i allmänhet inte administreras på ett och samma injektionsställe. Doser högre än 1500 enheter Dysport har inte undersökts vid behandling av spasticitet i övre extremiteterna hos vuxna.

Injicerade muskler

Rekommenderad dos DYSPORT (E)

Flexor carpi radialis (FCR)

100-200 E

Flexor carpi ulnaris (FCU)

100-200 E

Flexor digitorum profundus (FDP)

100-200 E

Flexor digitorum superficialis (FDS)

100-200 E

Flexor Pollicis Longus

100-200 E

Adductor Pollicis

25-50 E

Brachialis

200-400 E

Brachioradialis

100-200 E

Biceps Brachii (BB)

200-400 E

Pronator Teres

100-200 E

Triceps Brachii (long head)

150-300 E

Pectoralis Major

150-300 E

Subscapularis

150-300 E

Latissimus Dorsi

150-300 E

Även om placeringen av injektionsställena kan bestämmas genom palpation, rekommenderas användning av injektionsvägledande teknik t.ex. elektromyografi (EMG), elektrisk stimulering eller ultraljud för att lokalisera injektionsställena.


Upprepad behandling med Dysport bör ges när effekten av en tidigare injektion har minskat, men inte tidigare än 12 veckor efter föregående injektion. En majoritet av patienterna i kliniska studier fick en upprepad behandling efter 12-16 veckor, men en del patienter hade en förlängd responsduration på 20 veckor. Det kan bli nödvändigt att ändra Dysportdosen och de muskler som ska injiceras, beroende på graden och mönstret av muskelspasticitet vid tidpunkten för ny injektion. Klinisk förbättring kan förväntas en vecka efter administrering av Dysport.


Nedre extremiteterna


Dosering

Doser upp till 1500 enheter kan administreras intramuskulärt vid ett och samma behandlingstillfälle. Den exakta initiala dosen och dosen vid efterföljande behandlingstillfällen bör anpassas till individen baserat på storlek och antal av de involverade musklerna, spasticitetens svårighetsgrad, även med hänsyn tagen till förekomst av lokal muskelsvaghet och patientens svar på tidigare behandling. Men den totala dosen ska inte överstiga 1500 enheter. Mer än 1 ml bör i allmänhet inte administreras på ett och samma injektionsställe.


Muskel

Rekommenderad dos

Dysport (E)

Antal injektionsställen per muskel

Soleus

300 – 550 E

2 - 4

Gastrocnemius



mediala muskelbuken

100 – 450 E

1 - 3

laterala muskelbuken

100 – 450 E

1 - 3

Tibialis posterior

100 – 250 E

1 - 3

Flexor digitorum longus

50 – 200 E

1 - 2

Flexor digitorum brevis

50 – 200 E

1 - 2

Flexor hallucis longus

50 – 200 E

1 - 2

Flexor hallucis brevis

50 – 100 E

1 - 2

Det kan bli nödvändigt att ändra Dysportdosen och de muskler som ska injiceras, beroende på graden och mönstret av muskelspasticitet vid tidpunkten för ny injektion.


Även om placeringen av injektionsställena kan bestämmas genom palpation, rekommenderas användning av injektionsvägledande teknik t.ex. elektromyografi (EMG), elektrisk stimulering eller ultraljud för att lokalisera injektionsställena.


Upprepad behandling med Dysport bör ges var 12:e till var 16:e vecka, eller mer sällan utifrån behov, baserat på återkomst av kliniska symtom och inte tidigare än 12 veckor efter föregående injektion.


Övre och nedre extremiteterna

Om behandling behövs i övre och nedre extremiteterna vid samma behandlingstillfälle, bör dosen Dysport som injiceras i varje extremitet anpassas till individens behov utan att överskrida en total dos på 1500 enheter.


Barn: Säkerhet och effekt för Dysport vid behandling av spasticitet i övre extremiteterna hos barn har inte visats.


Äldre (≥65 år): Klinisk erfarenhet har inte identifierat skillnader i respons hos äldre jämfört med yngre vuxna patienter.


Administreringssätt:

Vid behandling av fokal spasticitet i övre och/eller nedre extremiteterna hos vuxna blandas Dysport 300 enheter med natriumkloridlösning (0,9 %) för att erhålla en lösning med en koncentration motsvarande 100 enheter per ml, 200 enheter per ml eller 500 enheter per ml. Dysport injiceras intramuskulärt i de ovan nämnda musklerna.


Spastisk torticollis


Dosering:

De rekommenderade doserna för behandling av torticollis gäller vuxna patienter i alla åldrar, förutsatt att de har normal vikt utan tecken på

låg halsmuskelmassa. En reducerad dos kan krävas om patienten är uppenbart underviktig eller till äldre där reducerad muskelmassa kan

förekomma.


Den initiala rekommenderade dosen för behandling av spastisk torticollis är 500 enheter, vilken ska ges som en uppdelad dos och injiceras i de två eller tre mest aktiva halsmusklerna.


Vid följande behandlingstillfälle anpassas doserna till klinisk respons och observerade biverkningar. Doser om 250-1000 enheter rekommenderas. Doser inom den övre delen av detta intervall kan dock leda till ökning av biverkningar i synnerhet dysfagi. Den maximala dosen får inte överstiga 1000 enheter. Torticollissymptomen kan förväntas avta inom en vecka efter injektionen. Injektionerna kan upprepas ungefär var 16:e vecka eller vid lämplig tidpunkt för att upprätthålla den kliniska effekten, men inte oftare än var 12:e vecka.


Vid rotationstorticollis rekommenderas att de 500 enheterna delas upp på följande sätt: 300-400 enheter administreras i musculus splenius capitis ipsilateralt till riktningen på hakans/huvudets rotation och 100-200 enheter i musculus sternocleidomastoideus kontralateralt till rotationen.


Vid laterocollis rekommenderas att de 500 enheterna delas upp enligt följande: 350 enheter i den ipsilaterala splenius capitis och 150 enheter i den ipsilaterala sternocleidomastoideus. I fall där elevation av skuldran ingår, kan de ipsilaterala trapezius- eller levator scapulaemusklerna också kräva behandling om hypertrofi av muskeln är märkbar eller observeras vid undersökning med elektromyogram (EMG).


När tre muskler måste injiceras rekommenderas att de 500 enheterna delas upp på följande sätt: 300 enheter i splenius capitis, 100 enheter i sternocleidomastoideus och 100 enheter i tredje muskeln.


Vid retrocollis fördelas de 500 enheterna genom att administrera 250 enheter i varje splenius capitis. Bilaterala injektioner i splenii kan öka risken för svaghet i halsmuskulaturen.


Vid alla andra former av torticollis krävs specialistkännedom och EMG vid identifiering och behandling av de mest aktiva musklerna. EMG bör tillämpas diagnostiskt vid alla komplicerade fall av torticollis, vid omvärdering av icke-komplicerade fall då behandling inte har uppvisat tillfredsställande resultat, för vägledning vid injektioner i djup muskulatur samt hos överviktiga patienter med halsmuskler som är svåra att palpera.


Barn: Säkerhet och effekt för Dysport vid behandling av spastisk torticollis hos barn har inte visats.


Administreringssätt:

Vid behandling av spastisk torticollis, blandas Dysport 300 enheter med 0,6 ml natriumkloridlösning (0,9 %) för att erhålla en lösning med en koncentration motsvarande 500 enheter per ml. Dysport injiceras intramuskulärt som beskrivs ovan vid behandling av spastisk torticollis.


Spasticitet hos barn med cerebral pares


Dosering

Den initiala dosen och dosen vid efterföljande behandlingstillfällen bör anpassas till individen baserat på storlek, antal och lokalisering av de involverade musklerna, spasticitetens svårighetsgrad, förekomst av lokal muskelsvaghet, patientens svar på tidigare behandling och/eller biverkningshistorik av botulinumtoxiner.


Den maximala totala dosen av Dysport som administreras per behandlingstillfälle får inte överstiga 15 enheter/kg kroppsvikt för unilaterala injektioner i nedre extremiteterna eller 30 enheter/kg kroppsvikt för bilaterala injektioner. Dessutom får den totala dosen av Dysport inte överstiga 30 enheter/kg kroppsvikt eller 700 enheter per behandlingstillfälle. Den totala dosen som administreras ska fördelas mellan de påverkade spastiska musklerna i nedre extremitet(erna). Om möjligt ska dosen fördelas på mer än ett injektionsställe i en och samma muskel. Mer än 0,5 ml Dysport bör inte administreras på ett och samma injektionsställe. För rekommenderad dosering, se tabell nedan.

Muskel

Rekommenderat dosintervall per muskel per nedre extremitet (E/kg kroppsvikt)

Antal injektionsställen per muskel

Gastrocnemius

5 till 15 E/kg

Upp till 4

Soleus

4 till 6 E/kg

Upp till 2

Tibialis posterior

3 till 5 E/kg

Upp till 2

Total dos: Upp till 15 E/kg/nedre extremitet

Även om placeringen av injektionsställena kan bestämmas genom palpation, rekommenderas användning av injektionsvägledande teknik t.ex. elektromyografi (EMG), elektrisk stimulering eller ultraljud för att lokalisera injektionsställena.


Upprepad behandling med Dysport bör ges när effekten av en tidigare injektion har minskat, men inte tidigare än 12 veckor efter föregående injektion. En majoritet av patienterna i kliniska studier fick en upprepad behandling efter 16-22 veckor, men en del patienter hade en förlängd responsduration på 28 veckor. Det kan bli nödvändigt att ändra Dysportdosen och de muskler som ska injiceras, beroende på graden och mönstret av muskelspasticitet vid tidpunkten för ny injektion.


Symtomen kan förväntas avta inom två veckor efter injektionen.


Administreringssätt

Vid behandling av spasticitet hos barn med cerebral pares, blandas Dysport 300 enheter med 0,6 ml natriumkloridlösning (0,9 %) för att erhålla en lösning med en koncentration motsvarande 500 enheter per ml. Dysport injiceras intramuskulärt i vadmuskeln vid behandling av spasticitet.


Blefarospasm och facialishemispasm


Dosering:

Vid behandling av bilateral blefarospasm är den rekommenderade initiala dosen 40 enheter per öga. Vid nästa behandling ska dosen justeras efter klinisk respons och observerade biverkningar. En ökning av dosen till 80 enheter per öga kan komma att resultera i längre varaktighet av effekten men kan också leda till ökade biverkningar, framför allt ptos. Vid behandling av blefarospasm och facialishemispasm spasm ska den maximala dosen inte överstiga en total dos om 120 enheter per öga.


10 enheter (0,05 ml) ska injiceras medialt och 10 enheter (0,05 ml) ska injiceras lateralt vid övergången mellan den preseptala och orbitala delen av både den övre (3 och 4) och undre (5 och 6) orbikularismuskeln i varje öga.


För att minska risken för ptos, ska injektioner nära levator palpebrae superioris undvikas.


Bild Dysport


Vid injektion i det övre ögonlocket ska nålen riktas bort från centrum för att undvika levatormuskeln. Diagrammet ovan visar hur dessa injektioner bör placeras. Symtomen kan förväntas börja avta inom två till fyra dagar med maximal effekt inom två veckor.

Injektionerna ska upprepas ungefär var 12:e vecka eller vid behov för att förhindra återfall av symtomen, men inte oftare än var 12:e vecka. Vid sådana upprepade injektioner, ska dosen justeras efter klinisk respons och observerade biverkningar. Hos patienter där responsen på behandlingen inte är tillräcklig kan dosen per öga behöva ökas, till 60 enheter: 10 enheter (0,05 ml) per injektionsställe medialt och 20 enheter (0,1 ml) per injektionsställe lateralt, till 80 enheter: 20 enheter (0,1 ml) per injektionsställe medialt och 20 enheter (0,1 ml) per injektionsställe lateralt, eller upp till 120 enheter: 20 enheter (0,1 ml) per injektionsställe medialt och 40 enheter (0,2 ml) per injektionsställe lateralt ovan och nedan varje öga på det sätt som tidigare beskrivits.

Ytterligare platser i pannans muskulatur ovan ögonbrynen (1 och 2) kan injiceras om spasmer i den regionen påverkar synen.

Vid ensidig blefarospasm ska injektionen begränsas till det påverkade ögat. Patienter med facialishemispasm ska behandlas som vid ensidig blefarospasm. De rekommenderade doserna är tillämpbara på vuxna i alla åldrar inklusive äldre.


Barn: Säkerhet och effekt för Dysport vid behandling av blefarospasm och facialishemispasm hos barn har inte visats.


Administreringssätt:

Vid behandling av blefarospasm och facialishemispasm, blandas Dysport 300 enheter med 1,5 ml natriumkloridlösning (0,9 %) för att erhålla en lösning med en koncentration motsvarande 200 enheter per ml. Dysport ges som subkutan injektion medialt och lateralt vid övergången mellan den preseptala och orbitala delen av både den övre och undre orbikularismuskeln i ögat.


Hyperhidros i axillerna


Dosering:

Den maximala dosen får inte överskrida 200 enheter per axill.


Den rekommenderade initiala dosen är 100 enheter per axill. Om den önskade effekten ej uppnås, kan upp till 200 enheter per axill administreras vid efterföljande injektioner. Injektionsområdet bör fastställas på förhand genom att använda jod-stärkelseprovet. Båda axillerna ska rengöras och desinficeras. Därefter administreras Dysport via intradermala injektioner på tio ställen, med 10 enheter per ställe och totalt 100 enheter per axill. Maximal effekt bör noteras två veckor efter injektion. I de flesta fallen kommer den rekommenderade dosen att medföra adekvat suppression av svettsekretion i ungefär ett år. Tidpunkten för upprepad behandling bestäms individuellt och sker när den kliniska effekten av den tidigare injektionen avtagit och den behandlande läkaren bedömer att behov föreligger. Injektioner ska inte upprepas med kortare intervall än var 16:e vecka. Det finns tecken på kumulativ effekt vid upprepade doser och behandlingstidpunkten för varje enskild patient bör därför värderas individuellt.


Barn: Säkerhet och effekt för Dysport vid behandling av hyperhidros i axillerna hos barn har inte visats.


Administreringssätt

Vid behandling av hyperhidros i axillerna löses Dysport 300 enheter i 1,5 ml natriumkloridlösning (0,9 %), för att erhålla en lösning med en koncentration motsvarande 200 enheter per ml. Vid behandling av axillär hyperhidros ges Dysport som intradermala injektioner på tio ställen per axill.

Varningar och försiktighet

Dysport får endast administreras av läkare som har genomgått särskild utbildning.


Biverkningar som beror på att toxinets effekter har spridits till ställen som ligger långt från administreringsstället har rapporterats (se Biverkningar). Patienter som behandlas med terapeutiska doser kan uppvisa kraftig muskelsvaghet. Risken för sådana oönskade effekter kan minskas genom användning av lägsta effektiva dos och genom att inte överskrida den rekommenderade dosen.


I mycket sällsynta fall har dödsfall rapporterats efter behandling med botulinumtoxin A eller B, ibland i samband med dysfagi, pneumopati (inbegripet med ej begränsat till dyspné, andningssvårigheter, andningsstillestånd) och/eller hos patienter med betydande asteni.


Patienter med störningar i form av nedsatt neuromuskulär överföring , svårighet att svälja eller att andas riskerar i större utsträckning att drabbas av dessa effekter. Hos dessa patienter måste behandlingen ges av en specialist och endast om nyttan av behandlingen anses vara större än risken.


Dysport ska injiceras med försiktighet till patienter med sväljnings- eller andningssvårigheter, eftersom dessa problem kan förvärras vid spridning av effekten av toxinet till de relevanta musklerna. Aspiration har uppträtt i sällsynta fall och är en risk när man behandlar patienter som har en kronisk respiratorisk sjukdom.


Dysport ska endast användas med försiktighet och under noggrann medicinsk övervakning till patienter med klinisk eller sub-klinisk evidens av påtagligt nedsatt neuromuskulär överföring (t ex myasthenia gravis). Dessa patienter kan ha en ökad känslighet för läkemedel som Dysport, vilket kan resultera i uttalad muskelsvaghet.


Behandling av vuxna patienter, särskilt äldre, med fokal spasticitet i nedre extremiteterna som kan löpa ökad risk för fall, ska ske med försiktighet. I placebokontrollerade kliniska studier där patienter behandlades för spasticitet i nedre extremiteterna inträffade fall hos 6,3% och 3,7% av patienterna i Dysport- respektive placebogruppen. Hos de äldre patienterna ≥65 år var incidensen av fall 10,4% i gruppen som behandlades med Dysport jämfört med 7,3% i gruppen som fick placebo.


Rekommenderad dosering och administreringsfrekvens för Dysport får inte överskridas (se Dosering).


Patienter och deras vårdgivare måste informeras om att omedelbart söka läkarvård om svälj-, tal- eller andningssvårigheter uppstår.


Dysport ska inte användas för behandling av spasticitet i de fall patienten utvecklat en fixerad kontraktur.


Liksom med andra intramuskulära injektioner, bör Dysport endast användas när det är absolut nödvändigt hos patienter med förlängd blödningstid, infektioner eller inflammation på det föreslagna injektionsstället.


Varje enskild Dysport-spruta ska enbart användas för behandling av en enskild patient vid ett behandlingstillfälle. Överblivet läkemedel ska tas om hand enligt anvisningar i Hantering, hållbarhet och förvaring. Särskilda försiktighetsåtgärder ska vidtas vid tillredning och administrering av läkemedlet samt vid inaktivering och destruktion av icke använd beredd lösning (se Hantering, hållbarhet och förvaring).


Denna produkt innehåller en liten mängd humant albumin. Risken för överföring av virusinfektion kan inte med absolut säkerhet uteslutas vid användning av humant blod eller blodprodukter.


Antikroppsbildning mot botulinumtoxin har i enstaka fall rapporterats hos patienter som fått Dysport. Kliniskt kan neutraliserande antikroppar misstänkas genom en påtagligt försämrad effekt av behandlingen och/eller ett ständigt behov av ökade doser. Risken för bildning av antikroppar ökar när höga doser av Dysport används och när intervallen mellan injektionerna är korta. För samtliga indikationer ska intervallen mellan injektionerna vara minst 3 månader och boosterdoser ska inte ges.


Pediatrisk användning

Vid behandling av spasticitet associerad till cerebral pares hos barn, ska Dysport endast användas till barn över 2 års ålder. Rapporter efter marknadsintroduktion om möjlig avlägsen spridning av toxin har i mycket sällsynta fall rapporterats för pediatriska patienter med andra sjukdomar, främst cerebral pares. I allmänhet har dosen som används i dessa fall varit högre än den rekommenderade (se Biverkningar). Det har förekommit sällsynta spontana rapporter om dödsfall, i vissa fall förknippade med aspirationspneumoni hos barn med svår cerebral pares efter behandling med botulinumtoxin, inklusive efter användning utanför godkänd indikation (t.ex. nackområdet). Extrem försiktighet bör iakttagas vid behandling av barn som har betydande neurologisk svaghet, dysfagi, eller nyligen har haft aspirationspneumoni eller lungsjukdom. Behandling av patienter med dåligt underliggande hälsotillstånd ges endast om den potentiella nyttan för den enskilda patienten bedöms överväga riskerna.

Interaktioner

Effekten av botulinumtoxin anses kunna potentieras av läkemedel som direkt eller indirekt interagerar med den neuromuskulära funktionen och sådana läkemedel ska användas med försiktighet till patienter behandlade med botulinumtoxin.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  B:3.

Den kliniska erfarenheten gällande behandling av gravida kvinnor med Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex är begränsad. Djurexperimentella data indikerar inga direkt eller indirekt skadliga effekter med avseende på graviditet, embryonal/fetal utveckling, förlossning eller postnatal utveckling, annat än vid höga doser som orsakar toxicitet hos modern.


Dysport ska användas under graviditet endast om fördelarna motiverar eventuella risker för fostret. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  IVa.

Det är inte känt om Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex utsöndras i modersmjölk. Utsöndringen av Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex i mjölk har inte studerats hos djur. Användningen av Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex kan inte rekommenderas vid amning.

Trafik

Det finns en potentiell risk för muskelsvaghet eller synrubbningar som, om de uppstår, tillfälligt kan försämra förmågan att köra bil eller använda maskiner.

Biverkningar

Av de patienter som behandlades med Dysport i kliniska prövningar upplevde ca 25 % biverkningar.


Generella

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlades för ett flertal indikationer inkluderande blefarospasm, facialishemispasm, torticollis, spasticitet till följd av cerebral pares, spasticitet i övre och nedre extremiteterna hos vuxna och hyperhidros i axillerna.


Biverkningar kan inträffa på grund av djupa eller felplacerade injektioner av Dysport som därmed tillfälligt paralyserar andra närliggande muskelgrupper.


Centrala och perifera nervsystemet

Sällsynta: Neuralgisk amyotrofi


Hud och subkutan vävnad

Mindre vanliga: Pruritus

Sällsynta: Utslag


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: Lokal muskelsvaghet


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Asteni, trötthet, influensaliknande sjukdom, smärta / blåmärke på injektionsstället


Följande biverkningar observerades, specifika för en viss indikation:


Symtomatisk behandling av fokal spasticitet hos vuxna


Övre extremiteterna

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlats med Dysport för symtomatisk behandling av fokal spasticitet i övre extremiteterna hos vuxna.


Magtarmkanalen

Mindre vanliga: Dysfagi*

*Frekvensen för dysfagi härstammar från sammanslagen data från oblindade studier. Dysfagi observerades inte i de dubbelblinda studierna vid indikationen spasticitet i övre extremiteterna.


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: Muskelsvaghet, muskuloskeletal smärta, smärta i extremiteter


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: reaktioner vid injektionsstället (t.ex. smärta, erytem, svullnad o.s.v.), asteni, trötthet, influensaliknande sjukdom


Nedre extremiteterna

Följande biverkningar observerades hos vuxna patienter som behandlats med Dysport för symtomatisk behandling av fokal spasticitet i nedre extremiteterna.


Magtarmkanalen

Vanliga: dysfagi


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: muskelsvaghet, myalgi


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: asteni, trötthet, influensaliknande sjukdom, reaktioner vid injektionsstället (smärta, blåmärke, utslag, pruritus)


Skador och förgiftningar och behandlingskomplikationer

Vanliga: fall


Säkerhetsprofilen för Dysport vid en total dos på upp till 1500 enheter vid samtidig behandling av både övre och nedre extremiteterna liknade den vid injicering av enbart övre eller nedre extremiteterna. Inga nya säkerhetsproblem identifierades utöver den kända säkerhetsprofilen för Dysport.


Spastisk torticollis

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlats med Dysport för spastisk torticollis.


Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Huvudvärk, yrsel facial pares


Ögon

Vanliga: Dimsyn, nedsatt synskärpa

Mindre vanliga: Dubbelseende, ptos


Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga: Dysfoni, dyspné

Sällsynta: Aspiration


Magtarmkanalen

Mycket vanliga: Dysfagi, muntorrhet
Mindre vanliga: Illamående


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Mycket vanliga: Muskelsvaghet

Vanliga: Nacksmärta, muskuloskeletal smärta, myalgi, smärta i extremiteter, muskuloskeletal stelhet

Mindre vanliga: Muskelatrofi, funktionsstörning i käken


Dysfagi verkade vara dosrelaterad och uppstod mest frekvent efter injektion i musculus sternocleidomastoideus. Flytande föda kan krävas tills symtomen släpper.


Hos svårt drabbade patienter har ansamling av saliv påvisats med laryngoskop.


Spasticitet i benet hos barn på grund av cerebral pares

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlats med Dysport för spasticitet i benet hos barn på grund av cerebral pares.


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: Myalgi, muskelsvaghet


Njurar och urinvägar

Vanliga: Urininkontinens


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Influensaliknande symtom, reaktion vid injektionsstället (t.ex. smärta, erytem, blåmärke osv.), onormal gång, trötthet

Mindre vanliga: Asteni


Skador och förgiftningar och behandlingskomplikationer

Vanliga: Fall


Blefarospasm och facialishemispasm

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlats med Dysport för blefarospasm och facialishemispasm.


Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Facialispares

Mindre vanliga: Förlamning i 7:e kranialnerven


Ögon

Mycket vanliga: Ptos

Vanliga: Dubbelseende, torra ögon, ökad lakrimation

Sällsynta: Ögonmuskelpares


Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Ögonlockssvullnad

Sällsynta: Entropion


Biverkningar kan uppkomma som en följd av djupa eller felplacerade injektioner av Dysport, vilka tillfälligt kan förlama andra närliggande muskelgrupper.


Hyperhidros i axillerna

Följande biverkningar observerades hos patienter som behandlats med Dysport för hyperhidros:


Centrala och perifera nervsystemet

Mindre vanliga: Yrsel, huvudvärk, parestesier, ofrivillig muskelkramp i ögonlock


Blodkärl

Mindre vanliga: Rodnad


Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga: Dyspné

Mindre vanliga: Näsblod


Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Kompensatorisk svettning

Sällsynta: Allergiska reaktioner såsom hudutslag


Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: Smärta i skuldror, överarm och nacke, myalgi i skuldra och vad


Erfarenhet efter godkännandet för försäljning

Biverkningsprofilen som rapporterats till företaget efter godkännandet för försäljning avspeglar produktens farmakologi och de biverkningar som setts i kliniska prövningar. Sporadiska fall av överkänslighet har rapporterats.


Biverkningar som beror på att toxinets effekt har spridits till ställen långt från injektionsstället har rapporterats i mycket sällsynta fall (kraftig muskelsvaghet, dysfagi, aspirationspneumoni som kan vara fatal) (se Varningar och Försiktighet).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

Höga doser kan orsaka avlägsen och påtaglig neuromuskulär paralys. Överdosering kan leda till en ökad risk för att neurotoxin kommer in i blodomloppet och kan orsaka komplikationer liknande effekterna av oral botulinum förgiftning (t.ex. dysfagi och dysfoni). Respiratorisk support kan behövas där höga doser orsakat paralys av andningsmuskler. Allmänt stödjande vård tillråds.


Vid en eventuell överdos skall patienten övervakas medicinskt avseende alla tecken och/eller symtom på uttalad muskelsvaghet och muskelparalys. Symtomatisk behandling ska sättas in om nödvändigt.


Symtom på överdosering uppkommer inte alltid i samband med injektionen. Vid händelse av oavsiktlig injektion eller oralt intag skall patienten övervakas medicinskt i flera veckor avseende alla tecken och/eller symptom på uttalad muskelsvaghet eller muskelparalys.

Farmakodynamik

Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex blockerar perifer kolinerg neuromuskulär överföring genom presynaptisk verkan vid frigörandet av acetylkolin. Toxinet verkar i nervterminalen genom att motverka de processer som styrs av kalciumjoner och som medför frisättning av transmittorer. Det påverkar ej den postganglionära kolinerga eller sympatiska överföringen.

Toxinets verkan involverar ett initialt bindningssteg under vilket toxinet snabbt binder sig till det presynaptiska nervmembranet. Därefter sker ett internaliseringssteg då toxinet passerar det presynaptiska membranet utan att förorsaka paralys. Slutligen förhindrar toxinet frisättning av acetylkolinet genom att avbryta den kalciumjonmedierade mekanismen för frigörelse av acetylkolin och minskar därmed nervändplattans potential och förorsakar paralys.

Återhämtning av impulsöverföring sker efterhand som nya nervändar växer ut och får kontakt med postsynaptiska motorändplattan, en process som tar 6-8 veckor i djurmodeller.


Symtomatisk behandling av fokal spasticitet hos vuxna


Övre extremiteterna

Effekt och säkerhet hos Dysport vid behandling av spasticitet i övre extremiteterna utvärderades i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie som inkluderade 238 patienter (159 Dysport och 79 placebo) med spasticitet i övre extremiteterna minst 6 månader efter stroke eller traumatisk hjärnskada. Orsaken till spasticiteten i studierna var stroke hos 90,3% av patienterna och traumatisk hjärnskada hos 9,7% av patienterna.


Den primära effektvariabeln var muskeltonus i den primära målmuskelgruppen (PTMG) vid vecka 4, vilken mättes enligt Modified Ashworth Scale (MAS) och första sekundära endpoint var Physician Global Assessment (PGA) för respons på behandling. De huvudsakliga resultaten vid vecka 4 och vecka 12 visas nedan:


Vecka 4

Vecka 12

Placebo

(N=79)

Dysport

(500 enheter)

(N=80)

Dysport

(1000 enheter)

(N=79)

Placebo

(N=79)

Dysport

(500 enheter)

(N=80)

Dysport

(1000 enheter)

(N=79)

LS medeländring från baslinjen i PTMG-muskeltonus enligt MAS

-0,3

-1,2**

-1,4**

-0,1

n=75

-0,7**

n=76

-0,8**

n=76

LS medel PGA för respons på behandling

0,7

1,4*

1,8**

0,4

n=75

0,5

n=76

1,0*

n=76

LS medeländring från baslinjen i muskeltonus i handledens flexorer enligt MAS

-0,3

n=54

-1,4**

n=57

-1,6**

n=58

-0,3

n=52

-0,7*

n=54

-0,9*

n=56

LS medeländring från baslinjen i muskeltonus i fingrets flexorer enligt MAS

-0,3

n=70

-0,9*

n=66

-1,2**

n=73

-0,1

n=67

-0,4*

n=62

-0,6*

n=70

LS medeländring från baslinjen i muskeltonus i armbågens flexorer enligt MAS

-0,3

n=56

-1,0*

n=61

-1,2**

n=48

-0,3

n=53

-0,7*

n=58

-0,8*

n=46

Medeländring från baslinjen i muskeltonus i skuldrans extensorer enligt MAS (1)

-0,4
n=12

-0,6

n=7

-0,7

n=6

0,0

n=12

-0,9

n=7

0,0

n=6

*p<0,05; ** p<0,0001;
LS = minsta kvadrat (Least Square)
(1) Inga statistiska tester utförda på grund av låg frekvens i behandlings- och placebogrupperna

För att undersöka behandlingens effekt på funktionsnedsättning utfördes en bedömning enligt Disability Assessment Scale (DAS). Andra sekundära endpoint var medeländringen från baslinjen för det huvudsakliga behandlingsmålet (PPT) av DAS. Vissa förbättringar i medeländring från baslinjen för PPT av DAS observerades vid Vecka 4 i Dysportgrupperna jämfört med placebo, men nådde inte statistisk signifikans. DAS-score-respondenter (patienter som uppnådde en grads förbättring eller mer) för PPT (ITT-populationen) var en tertiär endpoint. Resultaten av denna analys visas nedan:

Behandlingsgrupp

Vecka 4 % respondenter

Vecka 12 % respondenter

Dysport 500E

50,0
n=80

p = 0,1279

41,3
n=76

p = 0,1053

Dysport 1000E

62,0
n=78

p = 0,0018

55,7
n=76

p = 0,0004

Placebo

39,2
n=79

32,9
n=75

*Områden inkluderade i DAS är hygien, extremiteternas position, påklädning och smärta.

Både 500 enheter och 1000 enheter resulterade i statistiskt signifikant förbättring i vinkel och grad av spasticitet vid vecka 4 i alla muskelgrupper (fingrets, handledens eller armbågens flexormuskler) jämfört med placebo, vilket bedömdes enligt Tardieuskalan. Minskningen i spasticitetsgrad var signifikant även vid vecka 12 för alla muskelgrupper för dosen 1000 enheter jämfört med placebo.


Dysport 1000 enheter gav statistiskt signifikant förbättring av aktivt rörelseomfång (AROM) med kliniskt betydelsefulla marginaler i armbåge (+18,3 grader), handled (+35,2 grader) och fingermuskler (+11,8 grader) vid vecka 4, medan placebogruppen inte visade några förbättringar. Dysport 500 enheter visade liknande fördelar för fingermusklernas AROM.


Förbättring i lätthet för patienten att sätta på stödskena var statistiskt signifikant större i behandlingsgrupperna med Dysport 1000 enheter och Dysport 500 enheter jämfört med placebogruppen vid vecka 4 och 12.


Det var inga statistiskt signifikanta skillnader i ändring från baslinjen till studieslut/tidig utsättning mellan Dysport 500 enheter-, 1000 enheter- och placebogrupperna i Short Form (36) Health Survey®(SF-36) och European Quality of Life 5 Dimensions (EQ-5D) QoL-frågeformulär.


I en efterföljande öppen förlängningsstudie bestämdes behandlingen utifrån det kliniska behovet efter minst 12 veckor. Då musklerna i skuldran injicerades tilläts doser högre än 1000 enheter upp till 1500 enheter. Patienter med samtidig spasticitet i nedre extremiteterna kunde få injektioner med Dysport 500 enheter i berörd nedre extremitet i tillägg till 1000 enheter i den övre extremiteten, med en maximal total dos på 1500 enheter. Effekten av Dysport kvarstår i upp till 1 år vid upprepad administrering


Nedre extremiteterna

Effekt och säkerhet av Dysport vid behandling av spasticitet i nedre extremiteterna utvärderades i en pivotal, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, multicenterstudie som inkluderade 385 patienter med spasticitet i nedre extremiteterna som hade haft stroke och hjärnskada (255 behandlades med Dysport och 130 med placebo). Primär endpoint var MAS-värdet bedömt för fotleden.


En total volym på 7,5 ml av antingen Dysport 1000 enheter (N=125), Dysport 1500 enheter (N=128) eller placebo (N=128) fördelades mellan gastrocnemius och soleusmusklerna och minst en annan muskel i nedre extremiteterna enligt klinisk presentation.


Vid bedömning av MAS för fotleden med knät utsträckt (omfattande alla plantarflexorer), observerades signifikant förbättring vid 1500 enheter. Vid bedömning av MAS för fotleden med knät böjt (omfattande alla plantarflexorer utom gastrocnemius), observerades statistiskt signifikant förbättring vid både 1000 enheter och 1500 enheter.


Förbättring av spasticiteten i fotleden visades också vid användning av Tardieuskalan (TS) med statistiskt signifikant förbättring av spasticitetens svårighetsgrad observerat vid både 1000 enheter och 1500 enheter. Dysportbehandlingen förknippades också med statistiskt signifikant klinisk förbättring vid båda doserna mätt enligt PGA.


Efter studiens avslut påbörjade 345 patienter en öppen förlängningsstudie i vilken behandling med Dysport 1000 enheter eller 1500 enheter bestämdes efter kliniskt behov. Patienter med samtidig spasticitet i övre extremiteterna kunde få injektioner med 500 enheter Dysport i den berörda övre extremiteten i tillägg till 1000 enheter i den nedre extremiteten, med en maximal total dos på 1500 enheter. Förbättringar i effektparametrar (MAS, PGA och TS) som setts efter 4 veckors dubbelblind behandling med Dysport i nedre extremiteterna visade fortsatt förbättring under upprepad behandling. Förbättring av gånghastighet observerades inte efter en enstaka behandling i den dubbelblinda studien men kunde ses efter upprepad behandling.


Spetsfot till följd av spastisk cerebral pares hos ambulanta pediatriska patienter över 2 års ålder


En dubbelblind, placebokontrollerad, multicenterstudie (studie Y-55-52120-141) utfördes med barn med spetsfot till följd av spastisk cerebral pares. Totalt 235 botulinumtoxinnaiva eller -ickenaiva patienter med ett MAS på grad 2 eller högre inkluderades för att få Dysport 10 enheter/kg/ben, Dysport 15 enheter/kg/ben eller placebo. Fyrtioen procent av patienterna behandlades bilateralt vilket gav en total dos av Dysport på antingen 20 enheter/kg eller 30 enheter/kg kroppsvikt. Den primära effektvariabeln var medeländringen från baslinjen i MAS för ankelns plantarflexorer vid vecka 4. Den sekundära effektvariabeln var medelvärdet på PGA och medelvärdet på Goal Attainment Scaling (GAS) vid vecka 4. Patienterna följdes upp under minst 12 veckor efter behandlingen och upp till högst 28 veckor.


MAS-ändring från baslinjen vid vecka 4 och vecka 12, PGA och GAS vid vecka 4 och vecka 12 (ITT-populationen)


Parameter

Placebo

(N=77)

DYSPORT

10 E/kg/ben

(N=79)

15 E/kg/ben

(N=79)

LS medeländring från baslinjen i MAS-värdet för ankelns plantarflexorer




Vecka 4

-0.5

-0.9 **

-1.0 ***

Vecka 12

-0.5

-0.8 *

-1.0 ***

LS medelvärde på PGA respons på behandling




Vecka 4

0.7

1.5 ***

1.5 ***

Vecka 12

0.4

0.8 *

1.0 **

LS medelvärde på GAS [a]




Vecka 4

46.2

51.5 ***

50.9 **

Vecka 12

45.9

52.5 ***

50.5 *

* p≤ 0.05; **p≤ 0.003; *** p≤ 0.0006 jämfört med placebo; LS = minsta kvadrat (Least Square)

[a] GAS-värdet mäter utveckning mot mål som valdes ut vid baslinjen från en lista med tolv kategorier. De fem vanligast valda målen var förbättrat gångmönster (70.2%), förbättrad balans (32.3%), minskat antal fall (31.1%), minskat antal snubblingar (19.6%) och förbättrad uthållighet (17.0%)

Förbättring av spasticiteten i ankelns plantarflexorer observerades, vilket bedömdes enligt Tardieuskalan. Förbättringen av spasticitetsgraden (Y) var statistiskt signifikant jämfört med placebo i både gruppen som behandlades med 10 enheter/kg/ben och gruppen som behandlades med 15 enheter/kg/ben Dysport vid vecka 4 och vecka 12 och ”angle of catch” (Xv3) var signifikant för gruppen med 10 enheter/kg/ben Dysport vid vecka 12 och vid både vecka 4 och vecka 12 för gruppen med 15 enheter/kg/ben Dysport.


Båda behandlingsgrupperna, 10 enheter/kg/ben och 15 enheter/kg/ben Dysport, visade en signifikant förbättring från baslinjen i totala värdet på Observational Gait Scale (OGS) vid vecka 4 jämfört med placebo och en statistikt signifikant högre andel av patienterna visade respons på behandling med avseende på initial fotkontakt på OGS vid vecka 4 och vecka 12.


Föräldrar färdigställde den sjukdomsspecifika modulen för cerebral pares i Paediatric Quality of Life Inventory. Det fanns en statistiskt signifikant förbättring jämfört med baslinjen gällande trötthet vid vecka 12 i grupperna som behandlades med 10 enheter/kg/ben respektive 15 enheter/kg/ben Dysport jämfört med placebo. Inga andra stastistiskt signifikanta förbättringar observerades i de andra subskalorna.

Farmakokinetik

Undersökningar där man använt I125 märkt toxin har visat att receptorbindningen är specifik och mättnadsbar, samt att den höga densiteten av toxin receptorerna är en bidragande faktor till den höga potensen. Dos-responsstudier hos apor har visat att det vid låga doser blev en fördröjning på 2-3 dagar med maximal effekt 5-6 dagar efter injektion.

Verkningstiden, mätt genom ändringar avseende okulär linje samt muskelparalys, varierade mellan 2 veckor och 8 månader. Detta mönster ses även hos människa och tillskrivs bindningen av toxinet, transporten över nervmembranen och förändringen vid den neuromuskulära överföringen.

Prekliniska uppgifter

I en kronisk toxicitetsstudie utförd på råttor, upp till 12 enheter/djur, sågs inga tecken på systemisk toxicitet. Reproduktionstoxikologiska studier på dräktiga råttor och kaniner där det gavs Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex dagligen som intramuskulär injektion, vid doser på 79 enheter/kg och 42 enheter/kg hos råtta och kanin respektive, resulterade inte i embryo/fetal toxicitet. Svår maternell toxicitet relaterat till implantationsförluster observerades vid högre doser hos båda arterna. Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex visade ingen teratogen aktivitet hos råttor eller kaniner och ingen effekt sågs i pre- och postnatal studie på F1-generationen hos råttor. Fertiliteten hos hannar och honor var reducerad till följd av minskad parning, sekundärt till muskelförlamning vid höga doser.


I en juvenil toxicitetsstudie med råttor som behandlades varje vecka, från avvänjningsålder på postnatal dag 21 upp till 13 veckors ålder, jämförbara med barn från 2 års ålder upp till ung vuxen ålder (11 administreringar på 10 veckor upp till en total dos på ca 33 enheter/kg) visades inga negativa effekter avseende postnatal tillväxt (inklusive skelettutvärdering), reproduktiv utveckling, neurologisk utveckling och neurologiskt betingad beteendeutveckling.


Effekter på reproduktion, juvenil och kronisk toxicitet i icke-kliniska studier begränsades till förändringar i muskler som injicerats, relaterad till verkningsmekanismen av Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex.


Administrering av Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex i ögat på kaniner gav ej upphov till ögonirritation.

Innehåll

Clostridium botulinum toxin typ A hemagglutininkomplex 300 enheter (E)*

* En enhet (E) definieras som genomsnittlig letal intraperitoneal dos till mus.


Hjälpämnen: Humant albumin, laktos.

Blandbarhet

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns under avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Miljöpåverkan (Läs mer om miljöpåverkan)

Clostridium botulinum neurotoxin typ A hemagglutininkomplex

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

Enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s riktlinjer för miljöriskbedömningar av läkemedelssubstanser (EMA/CHMP/SWP/4447/00), är vitaminer, elektrolyter, aminosyror, peptider, proteiner, kolhydrater, lipider, vacciner och växtbaserade läkemedel undantagna då de inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön. Även om biomolekyler, såsom vaccin och hormoner, är undantagna bör de ändå betraktas som biologiskt

aktiva.

Hållbarhet, förvaring och hantering

Injektionssubstans i oöppnad förpackning ska förvaras i kylskåp (2°C-8°C). Får ej frysas.


Efter beredning har stabilitet visats i 24 timmar vid 2°C - 8°C.

Ur mikrobiologisk synvinkel ska den färdigberedda lösningen användas omedelbart. Om den inte används omedelbart är förvaringstid och förvaringsbetingelser innan användning användarens ansvar och ska normalt inte överskrida 24 timmar vid 2°C -8°C.


Dysport injektionssubstans är ett vitt frystorkat pulver som ska lösas före användning i 0,6 ml, 1,5 ml eller 3 ml steril 0.9% natriumkloridlösning så att en lösning på 500, 200 eller 100 enheter per ml erhålls. Den frilagda mittdelen av gummiproppen ska rengöras med alkohol innan nålen sticks in i septum. Nålstorleken 23 eller 25 bör användas. Dysport ska ges intramuskulärt, intradermalt eller subkutant.


Alla använda injektionsflaskor, sprutor och föremål med spill bör autoklaveras eller också ska kvarvarande botulinumtoxin A inaktiveras med hjälp av utspädd hypokloritlösning (0.5%).

Förpackningsinformation

Pulver till injektionsvätska, lösning 300 enheter Vitt frystorkat pulver. Lösning: klar, färglös, fri från partiklar.
1 styck injektionsflaska, 1352:52, F
2 styck injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej

Hitta direkt i texten
Av