Antibiotikaresistens

Karolina Törneke, senior expert, Läkemedelsverket
Susanna Sternberg Lewerin, professor, Sveriges Lantbruksuniversitet

Inledning

Antibiotika är viktiga (ibland livsviktiga) läkemedel men all användning bidrar tyvärr till selektion av resistenta bakterier. Detta gäller oavsett substans, dos, behandlings­tidens längd och indikation. Behovet av antibiotika­användning måste därför alltid övervägas noggrant i varje enskilt fall och risker kopplade till resistens vägas mot den förväntade nyttan av behandlingen.

Resistens och resistensöverföring

Det finns flera olika riskscenarion som behöver beaktas. Utveckling av nya typer av resistens är mer eller mindre ovanligt beroende på hur lätt det är för bakterierna att bli resistenta. I de fall resistens kan uppstå genom en enda mutation och mutations­frekvensen är hög, kan resistens hos målbakterien utvecklas så snabbt att den förväntade effekten av en antibiotikakur uteblir på grund av att bakterien utvecklat resistens under behandlingstiden. Ett klassiskt exempel på detta från humansidan är rifampicin som aldrig ska användas som monoterapi av detta skäl.

Ett betydligt vanligare problem är att antibiotika selekterar fram redan befintliga resistenta bakterier genom att livsutrymmet och näringstillgången för dessa ökar när konkurrensen från känsliga bakterier försvinner. Detta fenomen begränsar sig inte till de bakterier behandlingen avser utan selektions­trycket påverkar alla icke sterila miljöer i kroppen. Mag-tarmkanalen samt hud och slemhinnor är normalt rikligt koloniserade av bakterier och det är främst där resistenta bakterier förökar sig vid antibiotika­behandling.

Resistensgener är inte nödvändigtvis stationära i den bakterie som först härbärgerade dem utan överförs ofta inom arten och mellan olika bakteriearter. Ett exempel på detta är gener som kodar för s k ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamases), som medierar resistens mot beta-laktamer (penicilliner och cefalosporiner) hos vissa gramnegativa bakterier. Dessa gener kan överföras mellan bakterier och därmed kan t ex vanliga (kommensala) tarmbakterier som är ESBL-bärare selekteras vid antibiotika­användning och därefter spridas. Om oturen är framme kan resistens­generna spridas till sjukdoms­framkallande bakterier varefter terapisvikt uppstår (i samma eller en annan individ). Spridningsmönstret är mycket komplext och det är sällan man lyckas kartlägga exakt varifrån en viss resistens kommer. Antibiotika­behandling spelar i dessa sammanhang en dubbel roll som riskfaktor: En individ som sedan länge burit små mängder resistenta bakterier kan vid antibiotika¬behandling börja utsöndra större mängder av dessa bakterier och därmed ”smitta ner” omgivningen med resistens och en individ som riskerar att få en infektion (t ex en sårinfektion i samband med en operation) kommer, om den står på antibiotikabehandling, att utgöra en gynnsam miljö för resistenta bakterier. Kombinationen antibiotika, närvaro av (även apatogena) resistenta bakterier och förhöjd infektionsrisk är därmed olycklig. Därför är sjukhusmiljöer extra förrädiska.

Spridning av resistenta bakterier

Hur snabbt resistens sprider sig beror på olika epidemiologiska faktorer. Det finns vissa kloner av t ex meticillinresistenta stafylokocker (både Staphylococcus aureus och S. pseudintermedius) som visat sig ha en fantastisk förmåga att sprida sig. Ett aktuellt exempel inom veterinär­medicinen är MRSA ST398 (en specifik typ av meticillinresistenta S.aureus) som spridit sig bland olika djurslag (inklusive människa) runt hela jorden. Antibiotika­användning är tillsammans med bristande vårdhygien och omfattande handel med djur en viktig riskfaktor för fortsatt spridning.

Såväl ESBL-bärande bakterier som MRSA kan smitta mellan människor och djur och det finns även andra exempel på resistenta zoonotiska bakterier och spridning av resistensgener. Djur kan därmed utgöra en reservoar för gener som kan överföras till människa och vice versa. Speciellt problematiskt är hudbakterier då dessa ofta delas av individer som lever nära tillsammans (som människor och sällskapsdjur) och tarmbakterier då dessa kan spridas både via kontakt och med livsmedel.

Kors- och co-resistens

Tyvärr är problemet med förvärvad antibiotikaresistens inte begränsat till den substans som används. T ex delar antibiotika som liknar varandra kemiskt också ofta samma resistensmekanismer och s k korsresistens uppstår, d v s resistens mot en substans i gruppen innebär automatiskt resistens mot andra substanser i samma grupp. Uppgifter om förväntad korsresistens finns i produktresuméer och Fass Vet.-texter för enskilda produkter. Det är inte ovanligt att en bakteriestam har flera olika resistensgener och därför är resistent mot flera olika antibiotika. Resistensgener sprids ofta via plasmider eller andra överförbara ”paket” med flera resistensgener. Därmed kan samtidig resistens mot flera olika antibiotika (s k co-resistens eller samresistens) spridas.

Val av antibiotikum

För att så långt som möjligt begränsa riskerna för behandlings­resistenta infektioner och resistens­överföring mellan djur och till människor ska man begränsa antibiotika­användningen till de fall där den är nödvändig och välja så korta behandlingstider samt läkemedel med så smalt antimikrobiellt spektrum som möjligt. Behandlingen bör i så stor utsträckning som möjligt vara skräddarsydd för att effektivt behandla den sjukdoms­orsakande bakterien och samtidigt påverka så få andra bakterier i kroppen som möjligt. En förutsättning för detta är att en korrekt och specifik diagnos ställs. När det är möjligt bör aktuellt agens påvisas och resistensbestämning utföras genom laboratorieundersökning. Detta är speciellt viktigt vid terapisvikt, recidiv och andra tillfällen när antibiotika­resistens kan misstänkas. Speciell försiktighet bör iakttas vid behandling av postoperativa sårinfektioner då dessa uppstår i miljöer där resistenta bakterier lätt selekteras fram och sprids mellan individer. Sådana infektioner bör alltid provtas. För att begränsa spridning av resistenta bakterier och undvika onödig exponering för antibiotika är det även viktigt att följa upp effekten av insatt behandling och bestämma orsakerna till eventuell terapisvikt innan man byter antibiotikum.

I vissa specifika fall när risken för spridning av antibiotikaresistenta bakterier till människa är förhöjd, eller det finns epidemiologisk koppling till människa som bär på resistenta bakterier, kan det vara aktuellt att rådgöra med infektionsläkare. Detta gäller i synnerhet om djuret är känd bärare av en zoonotisk multiresistent bakterie och ägaren är extra infektionskänslig (och kanske t.o.m. själv står på ett antibiotikum som skapar ytterligare selektionstryck) men det är viktigt att risker för människor som kommer i kontakt med det behandlade djuret beaktas även i andra fall, speciellt vid långtidsbehandling av kroniska tillstånd.

Behandlingsriktlinjer

Råd och stöd i beslutet av huruvida antibiotikum ska användas och val av substans kan fås genom SVS policydokument (www.svf.se/sv/Sallskapet/SVSprojekt/Avslutade). I dag (september 2015 finns det en generell antibiotika-policy tillgänglig samt två specifika policydokument för hund- och kattsjukvård respektive produktionsdjur. Dessa dokument är vägledande vad gäller val av terapiform och substans.

För att minska risken för överföring av antibiotikaresistens från djur till människor är viss typ av antibiotikabehandling till djur otillåten. Detta regleras i Jordbruksverkets föreskrift (SJVFS 2013:42; D9) där bilagan listar vissa substanser (t ex mupirocin och substanser ur klasserna carbapenemer, oxazolidoner och glykopeptider) som inte får användas till djur om inte synnerliga skäl föreligger och då efter tillstånd från Jordbruksverket. I § 11 i samma föreskrift finns beskrivet hur kinoloner samt tredje och fjärde generationens cefalosporiner får användas. Dessa antibiotikagrupper reserveras för speciella fall som inte kan antas svara på annan behandling i enlighet med rekommendationer som publicerats av europeiska läkemedels­myndigheten EMA (se www.ema.europa.eu).

Mer information om antibiotika­resistens och resistensläget i Sverige finns på SVAs hemsida (www.sva.se). Notera särskilt att vissa typer av resistens är anmälnings­pliktig. Se även SJVFS 2013:23; K4 och SJVFS 2013:14; K112.

Publiceringsdatum: 2017-06-20